Preguntas y respuestas frecuentes

La dispensación de anticonceptivos es un problema complejo. Tiene varios puntos de vista: médico, sanitario, moral, deontológico (la buena práctica profesional de una propietaria o de una dependienta de farmacia). A continuación se van a decir unas ideas breves y genéricas, y partiendo de la base de que el efecto abortivo de esas sustancias es escaso o nulo (de no ser así, lógicamente no podrían despacharse).

Muy en síntesis un farmacéutico católico no dispensa píldoras anticonceptivas porque está convencido de que cuando las usan los esposos con una finalidad antiprocreadora, son un daño para las personas y su vida conyugal. No así cuando se usan con finalidad terapéutica (para metrorragias, hirsutismo, endometriosis…, en fin problemas ginecológicos). Por eso la primera cautela es la de pedir receta: el médico es la persona competente para decir qué necesita tomar la señora (le hace la historia clínica, etc.; eso no es competencia del farmacéutico). De ese modo el farmacéutico puede estar tranquilo sabiendo que quien es competente ha certificado que hay una indicación médica. Si luego hay engaño u otro tipo de intereses, ese es ya un problema distinto.

También el farmacéutico puede estar tranquilo cuando se presenta receta, porque las contraindicaciones y efectos secundarios de esos productos son valorados por una persona competente. Es una irresponsabilidad profesional despachar lo que la gente pida cuando esos productos no está exentos de riesgos para la salud. ¿Acaso no se pide receta para despachar Orfidal o Tranxilium o tantos otros productos?

Como profesional de la salud, el farmacéutico también tiene serios reparos en despachar anticonceptivos según demanda (sin receta) por otro problema más (además del ya mencionado de las contraindicaciones y efectos secundarios, etc., que el farmacéutico no puede valorar porque trabaja en una farmacia, no en un consultorio médico). Es el problema de la grave preocupación que suscita ver cómo van en aumento los embarazos no deseados que acaban en aborto (cada vez se reparten más preservativos y anticonceptivos, pero no disminuyen los embarazos!!). La preocupación de ver cómo van en aumento las ETS debido a la multiplicación de «contactos sexuales» en quienes sólo se cuidan de no quedarse/dejar a alguien embarazada. Y la preocupación al ver el aumento de embarazos en adolescentes, con los problemas de orden psíquico y emocional que generan.

Si se tratase de una dependienta de farmacia (y no propietaria, en cuyo caso no valdría lo que se dirá a continuación), a veces su situación puede ser el de mera «despachadora». Si se diera el caso de que prácticamente no tiene opción de despachar/no despachar, porque está en serio peligro la continuidad laboral, la dependienta podría despacharlos sin receta. Esta persona no estaría propiamente «cooperando» al mal (no es libre de elegir qué puede o no puede hacer), sino más bien otra víctima de la violencia del propietario de la farmacia, o de la estructura sanitaria en la que trabajase. Pero claro, una situación así hace que uno se cuestione seriamente seguir trabajando ahí y buscar otro sitio donde no sufra esa violencia profesional.

Juan Carlos García de V.

Médico. Doctor en teología. Profesor de bioética. Asesor esp. de AEFC.

Año 2012

Trivializar la sexualidad. Dos observaciones sobre el preservativo

Marzo-2012

            “Con ocasión de la publicación del libro-entrevista de Benedicto XVI, Luz del mundo, se han difundido diversas interpretaciones incorrectas, que han creado confusión sobre la postura de la Iglesia Católica acerca de algunas cuestiones de moral sexual. El pensamiento del Papa se ha instrumentalizado frecuentemente con fines e intereses ajenos al sentido de sus palabras, que resulta evidente si se leen por entero los capítulos en donde se trata de la sexualidad humana. El interés del Santo Padre es claro: reencontrar la grandeza del plan de Dios sobre la sexualidad, evitando su banalización, hoy tan extendida”.

Así inicia la Nota aclaratoria publicada por la Congregación para la Doctrina de la Fe a propósito de las palabras del Papa sobre el preservativo en el libro-entrevista a cargo del periodista y escritor Peter Seewald.

¿Qué fue lo que el Papa dijo realmente? Al ser preguntado sobre el problema del SIDA, Benedicto XVI contestó: “Concentrarse sólo en el preservativo quiere decir trivializar la sexualidad, y esta trivialización constituye precisamente el motivo por el que muchas personas ya no ven en la sexualidad la expresión de su amor, sino sólo una especie de droga, que se suministran por su cuenta. Por este motivo, también la lucha contra la trivialización de la sexualidad forma parte del gran esfuerzo para que la sexualidad sea valorada positivamente y pueda ejercer su efecto positivo sobre el ser humano en su totalidad”. Ante la cuestión de si Iglesia debería admitir el preservativo en ciertas situaciones, el Papa contestó: “Puede haber justificación en casos singulares, por ejemplo cuando un prostituto utiliza un preservativo, y ese puede ser el primer paso hacia una moralización, un primer acto de responsabilidad para desarrollar de nuevo la conciencia de que no todo está permitido y de que no se puede hacer todo lo que se quiere. Sin embargo, este no es el verdadero modo para vencer la infección del VIH. Es verdaderamente necesaria una humanización de la sexualidad”. Finalmente, Seewald preguntaba: “¿está usted diciendo, entonces, que en realidad la Iglesia católica no se opone por principio al uso del preservativo? El Papa contesta: “Desde luego, la Iglesia no lo considera una solución auténtica o ética, pero en algún caso puede haber, en la intención de reducir el riesgo de infección, un primer paso en el camino hacia una sexualidad vivida de manera más humana”.

Seewald ha afirmado que el Papa leyó el libro antes de la publicación, aunque corrigió muy poco, para precisar mejor algún tema de los muchos que trata: tolerancia, Islam, la mujer, los abusos de menores, etc. Seewald opina, con razón, que nunca antes un Papa había hablado tan abiertamente sobre el tema, pero que no proclama una nueva doctrina sobre vida sexual; y deja claro que la lucha contra el sida no puede limitarse al uso del condón.

En cambio los medios de comunicación han comentado esas frases con menos equilibrio. Algunos han interpretado que el Papa permitía finalmente el uso del preservativo, superando de una vez la prohibición moral de la anticoncepción. Otros han entendido que ejercer la prostitución recurriendo al condón podría ser una opción lícita, en cuanto mal menor. ¿Qué decir de todo esto?

La primera cuestión es que el preservativo y la anticoncepción son asuntos diferentes para la moral cristiana. El preservativo es una “cosa”. La anticoncepción es un “comportamiento”. La moral no habla de “cosas”, sino de acciones humanas libres, de comportamientos. La anticoncepción es una conducta directamente encaminada a hacer infecundo el acto conyugal. Para ello los esposos recurren a diversos medios: químicos, hormonales, de barrera (preservativo u otros medios), interrumpiendo el coito, etc. La Iglesia habla de que los esposos que regulan los nacimientos mediante la anticoncepción están llevando a cabo una conducta moralmente equivocada. Es importante darse cuenta de que la calificación moral de la anticoncepción está circunscrita a un escenario bien concreto: el del acto conyugal. Un coito no es un acto conyugal, aunque en todo acto conyugal se realiza el coito. Quienes se dedican a la prostitución no realizan el acto conyugal, sino el coito. Por decirlo claramente, el acto conyugal es el tipo de unión sexual que se lleva a cabo no entre dos personas cualesquiera, sino entre dos personas unidas de modo estable para realizar una comunión de vida y amor.

Con esto que se acaba de decir bastaría para entender que el uso del preservativo o de otros medios no abortivos para evitar la concepción carece de significado moral propio en ciertas uniones sexuales de diverso tipo: cuando se hace por dinero, o con violencia, o por divertirse con alguien un rato, etc. Esas situaciones no tienen nada de “conyugal”, el acto conyugal no existe, es simplemente un coito. No son situaciones que caigan bajo la norma moral de la anticoncepción, como se ha dicho, aunque en ellas se utilice algún medio anticonceptivo. La respuesta ética para situaciones así es que las personas deben evitar ese modo de vida. La razón es que el ejercicio de la sexualidad en esas situaciones lleva a tratar a las personas de modo indigno, banaliza nuestra capacidad de amar y transmitir el amor con nuestro propio cuerpo, y causaría una grave injusticia al hijo que podría venir como fruto de esa unión.

La segunda cuestión está ya en parte contestada. En efecto, la prostitución es inmoral por sí misma, no porque se realice usando un condón. Ahora bien, es innegable que quien recurre al profiláctico para disminuir el peligro de vida para otra persona que se deriva del contagio del VIH, intenta reducir el mal vinculado a su conducta errónea. En este sentido, Benedicto XVI ha puesto de relieve que se trata “de un primer paso en el camino hacia una sexualidad vivida en forma diferente, hacia una sexualidad más humana”. Si a consecuencia de las relaciones sexuales (en un escenario de prostitución, como el que hablaba el Papa) se puede contagiar una enfermedad grave, es peor contagiarla que no contagiarla; es un mal de menor entidad, y no un consejo de cometer un “mal menor”. Como es lógico, la enseñanza de la Iglesia acerca de la prostitución (o de cualquier ejercicio de la sexualidad fuera del matrimonio) es que esas personas deben cambiar su comportamiento, deben cambiar de estilo de vida; el mensaje de la Iglesia no puede ser darles una lista de consejos con modos menos inmorales para que sigan viviendo así. Las personas que no quieren cambiar su modo de vivir y usan el condón para prevenir infectar a otros o ser infectados, manifiestan cierto sentido de responsabilidad.

Las palabras del Papa no atañen al caso de un matrimonio serodiscordante (es decir, un cónyuge seropositivo y el otro no) que usan el preservativo en sus relaciones para evitar el contagio del cónyuge. Este caso es muy complejo porque aquí sí entra en juego un verdadero acto conyugal y el uso de un medio que de por sí, independientemente de las intenciones, hace que ese acto conyugal sea estéril. No es ahora el momento de ocuparnos de un escenario de este tipo, pero si de subrayar de nuevo que la cuestión de la anticoncepción en el matrimonio y la cuestión de la prevención de la infección mediante el uso de condón en escenarios de promiscuidad son dos problemas morales completamente diversos.

Un importante filósofo moral, Martin Rhonheimer, que ha escrito abundantemente sobre los aspectos éticos de la cuestión, señalaba que “el papel de la Iglesia en la batalla contra el sida no es el del bombero que intenta contener la devastación, sino el de enseñar y ayudar a la gente a construir casas a prueba de fuego, y a evitar las conductas que provocan el incendio; además, naturalmente, de ocuparse y cuidar a todos aquellos que han resultado quemados. La Iglesia hace así sobre todo para ofrecer la reconciliación con Dios y la curación de las almas de cuantos han sido heridos en su dignidad humana a consecuencia de sus comportamientos inmorales o de las terribles situaciones y circunstancias que el sida lleva consigo”.

¿Y una palabra sobre qué hacer los farmacéuticos? Si el uso del preservativo puede ser un primer paso en el camino hacia la humanización de la sexualidad, no sería moralmente malo facilitar las cosas a quienes quieran dar ese primer paso. Pero determinar las personas y circunstancias con precisión, dentro de la actividad profesional de una oficina de farmacia, es ya una cuestión más delicada. Porque lógicamente no es un tema para preguntarle a la gente desde el mostrador, y como esas cosas se venden por doquier los usuarios tiene fácil acceso en cualquier otro sitio. En este sentido, un farmacéutico que no quiere vender preservativos no debe inquietarse pensando que obra mal por no ser suficientemente sensible a las implicaciones para la salud que conlleva la epidemia del sida: cualquiera puede comprar preservativos hasta en los supermercados.

De todos modos parece una hipótesis plausible pensar que en ciertos barrios o en ciertos horarios el uso del preservativo tenga poco que ver con la anticoncepción y más con ese primer paso del que hemos hablado, y por lo tanto en escenarios así podría ser moralmente lícito venderlos.

Ahora bien el farmacéutico, como profesional de la salud, sabe igualmente y ve con preocupación que, a pesar del uso tan difundido del preservativo, aumentan los embarazos de adolescentes, los embarazos no deseados que acaban en aborto, la petición cada vez mayor de las píldoras postcoitales, el aumento de las enfermedades de transmisión sexual, etc., etc. Definitivamente hay que concluir que el preservativo no es una solución auténtica. El farmacéutico que se opone a venderlos manifiesta su oposición a una banalización de la sexualidad que causa problemas, también sanitarios, muy graves.

Juan Carlos García de Vicente

Médico. Doctor en Teología Moral. Asesor espiritual de AEFC.

El personal sanitario (farmacéuticos, médicos) quedó pasmado cuando de repente –es decir, sin pedirles opinión-, y por vez primera –pese a ser un preparado hormonal- una sustancia comenzaba a ser de dispensación obligatoria sin receta. ¿Nos habíamos perdido algo? Quizá se habían realizado ya estudios epidemiológicos o de toxicidad, a gran escala, que demostraban la inocuidad del producto. O quizá, sin previo aviso, iban a poner en venta un producto con menor dosis del principio activo hormonal, y por lo tanto con mayor techo terapéutico y fisiológicamente más seguro…

Pero no. No era nada de eso. Los políticos habían tomado esa decisión sin prestar especial atención a resultados científicos. Buscaban un beneficio ideológico sirviéndose de la Sanidad. Quizá también buscaban un beneficio económico, por qué no decirlo. La cuestión es quién habrá salido beneficiado.

Veamos qué ha significado “sin receta”, según datos de dominio público. Sin receta significó revitalizar un mercado que iba en declive (las ventas de la PDD habían bajado un 11% en el año 2008), y que ha alcanzado un 140% de ventas más desde que la norma entró en vigor. Un disparo de ventas logrado no mediante estrategias comerciales, sino a golpe de decreto ley.

Sin receta ha significado 2 millones menos de preservativos vendidos, dato alarmante teniendo en cuenta el actual diseño español de las campañas de prevención de ETS.

Sin receta ha significado hacer caso omiso de que la PDD no debe ser usada como método ordinario de control de nacimientos. En los meses transcurridos desde su liberalización, más de la mitad de las usuarias han usado la PDD al menos en 2 ocasiones.

Sin receta ha significado comprobar con inquietud lo irrelevante que es la opinión de los especialistas. Más de 1000 farmacéuticos se han opuesto pública y formalmente a la dispensación sin receta. Y lo mismo el Colegio de Médicos de Madrid, por mencionar sólo uno. Y sus voces continúan sin ser tenidas en cuenta.

Si al menos, como dicen algunos, hubiera bajado el número de abortos… Recientemente la Ministra Jiménez se aventuró a achacar la reducción del 3% en el número de abortos (datos del año 2009) a la liberalización de la venta de la PDD en farmacias. Pero el propio diario El País señaló que “no todos los expertos están de acuerdo en señalar esa causa”. El acceso libre a la PDD sólo empezó en los últimos 3 meses del 2009. Un factor más importante, en cambio, parece ser el descenso de la inmigración en el año 2009, ya que según datos oficiales, el 40% de los abortos se realizan en mujeres inmigrantes.
¿Se puede seguir diciendo que la PDD disminuye el número de abortos tras los amplios estudios hechos en Reino Unido y en Francia analizando específicamente esa cuestión? Les remito a esos estudios. Raymond E. et al., Population effect on Increased Access to Emergency Contraception Pills, Obstetrics and Gynecology, vol. 109, n. 1, 2007. El estudio dado a conocer por el Gobierno francés lleva por título Evaluación de las políticas de prevención de embarazos no deseados y de apoyo a la interrupción voluntaria del embarazo 2010.

Un problema ético a varios niveles.
La dispensación de la PDD plantea problemas éticos complejos y serios a muy diversos niveles, que en este momento sólo es posible esbozar.

Una cuestión, quizá la más importante -pero no la única ni la más urgente- es la de precisar con exactitud el efecto abortivo de esas sustancias. Es una cuestión típicamente farmacológica: la caracterización de la sustancia, precisar su efecto terapéutico. Parece mentira que aún estemos trabajando con hipótesis y que los farmacéuticos, la verdadera farmacia científica, no exija a los laboratorios algo más que conjeturas y equilibrios linguísticos pactados según cómo se defina el embarazo. Vamos a ver, ¿está bien demostrado y fuera de duda razonable que la PDD carece de efecto sobre el endometrio? Atención, porque en caso afirmativo, también hay otras preguntas que la comunidad científica considera necesario resolver: ¿tiene o no tiene un efecto post-fertilización?, ¿es letal para el embrión preimplantatorio, si o no? ¿Alguien puede dar una explicación sobre cómo es posible tal eficacia para lograr embarazos cero –mayor que la de ningún otro anticonceptivo conocido- si su efecto sólo es debido, como dicen, a mecanismos típicos anticonceptivos (ovulación, moco cervical, etc.)? ¿No es una irresponsabilidad grave poner un producto en el mercado sin saber responder con precisión a esas cuestiones?

Otra cuestión de gran importancia es juzgar la oportunidad de su acceso indiscriminado, es decir no sometido al control médico que concluye con la extensión de una receta. Sobre esta cuestión los farmacéuticos (y no sólo los médicos) tienen mucho que decir. Es una irresponsabilidad profesional despachar “lo que pida la gente”, tratándose de productos no exentos de riesgos para la salud. La receta proporciona a un responsable de la salud (el farmacéutico) la seguridad de que existe una indicación médica y de que han sido valorados por alguien competente (el médico) las contraindicaciones y efectos secundarios de esos productos: hormonales o del tipo que sean.

Una última cuestión ética de gran calado (por citar sólo tres, aunque hay más) es que la dispensación sin receta de la PDD crea serios problemas epidemiológicos y de salud pública que no pueden ser superficialmente infravalorados. Los profesionales de la salud ven con preocupación el aumento de los embarazos no deseados que acaban en un aborto. ¿Se puede exigir a los farmacéuticos que cierren los ojos y callen frente a esa violencia contra la vida humana, o que sean insensibles a los problemas psíquicos y emocionales que el aborto acarrea a la mujer? La anticoncepción de emergencia no ha disminuido en ningún país el número de abortos, y vuelvo a citar el estudio británico y francés. Por si fuera poco, un profesional de la salud mínimamente responsable percibe con alarma el aumento de las ETS entre quienes multiplican los contactos sexuales cuidando tan sólo de evitar el embarazo. No son fantasmas, las estadísticas están ahí.

Cada una de estas tres cuestiones tienen suficiente peso para decir que no, por motivos profesionales (de ciencia, no sólo “de conciencia”) a la PDD, y menos sin receta.

La RU-486, o Mifepristona, es un antagonista de la progesterona. Es decir, su mecanismo de acción es bloquear el efecto biológico de la progesterona.

Como es sabido, la progesterona es una hormona necesaria para la anidación del embrión y el desarrollo del feto en las primeras semanas de embarazo.

Esa sustancia tiene un claro efecto abortivo. Su acción sobre los tejidos causa una lesión en el endotelio vascular, un incremento en la producción de prostaglandinas, desprendimiento de la mucosa uterina y un aumento de la contractilidad del músculo uterino. Todo ello provoca un desprendimiento placentario y consiguientemente la muerte del feto de varias semanas de edad ya en ese momento.

Su eficacia en los primeros 50 días de embarazo para impedir tener un hijo se debe a que a partir de esa fecha de embarazo, la placenta produce una elevada cantidad de progesterona que no puede ser antagonizada por la RU-486.

Precisamente por su mecanismo de acción este fármaco lleva consigo grandes problemas éticos, por la agresión contra la vida, al utilizarlo una vez que la mujer ha quedado embarazada. Al no estar carente de efectos secundarios muy importantes, es obvio que no se puede despachar en farmacias, sino que de ser dado, sólo podría administrarse en ambientes hospitalarios.

Hay algunas razones de tipo sanitario que justifican el que un farmacéutico procure evitar en lo posible la venta de esos dispositivos.

1) Su uso es complicado, y la gente no sabe usarlos, con lo cual generas más problemas de los que resuelves: das una falsa sensación de seguridad a los clientes. Pocos usuarios son conscientes de esas cautelas.

2) No previenen tan eficazmente como se dice los embarazos no deseados. Lo pone de manifiesto que la tasa de abortos y de venta de píldoras post-coitales y abortivas no hace más que aumentar en todos los países (Europa, USA) donde se reparten preservativos a mansalva. Y además para los esposos (no se olvide que la anticoncepción es éticamente reprobable solo entre cónyuges) hay métodos tanto o más eficaces de regular la natalidad (métodos naturales) sin poner en riesgo la salud o la vida. La eficacia de un método se mide seriamente con estudios epidemiológicos encaminados a establecer el índice de Pearl, un número que indica la tasa de embarazos por 100 mujeres durante un año, entre las que han usado un determinado método. El índice de Pearl de los métodos sintotérmicos es excelente, y por lo menos igual (en bastantes estudios, mejor incluso) que el índice de Pearl de los preservativos. Los datos pueden buscarse en las oportunas páginas web.

3) No protegen bien de las enfermedades de transmisión sexual. Las enf. de transm. sex. son ahora principalmente 7 (sífilis, gonorrea, herpes, clamidia, papiloma, sida, tricomona). Pues bien, el preservativo vale algo (solo algo, aunque ya es algo) para el sida, y alguna más, pero nada para el papiloma (principal causa de cáncer de cuello uterino) ni para otras. Para documentarlo, se puede visitar la página web del CDC (Center Disease Control) de Atlanta ver aqui, al alcance de cualquier usuario de internet. El CDC es un organismo de referencia mundial en detección y control de enf. infecciosas en todo el mundo: son quienes detectaron el Ébola, el virus de la gripe aviar, etc.

Y, además, los preservativos pueden conseguirse ya en cualquier comercio, droguería, cine o discoteca, y desde luego en muchas otras farmacias.

Hay por lo tanto serias razones éticas. El interés por “ganar más dinero” no puede condicionar la dispensación de objetos arriesgados para la salud pública (¿vendería vacunas o medicinas caducadas, aunque hubieran caducado sólo ayer?). Cada vez está más extendida la convicción de que los adolescentes deberían evitar las relaciones sexuales. Y para las personas casadas, cada vez más estudios filosóficos, antropológicos y éticos que coinciden en señalar que los matrimonios que usan anticoncepción en vez de usar métodos respetuosos con el cuerpo de la mujer (métodos naturales), son matrimonios en cierto modo frágiles; es decir, la anticoncepción no simplemente priva al sexo de su capacidad fértil, sino que lo priva de su capacidad para expresar el amor, la unión completa, íntima y total con el cónyuge.