03 Oct “Sedación Paliativa: ¿Cuándo es moralmente correcta?”
Por sedación se entiende, en medicina, una terapia encaminada a inducir en el paciente un estado de inconsciencia, que puede ser desde superficial, como la que tenemos durante el sueño, hasta profunda.
La sedación se lleva realizando en medicina desde hace tiempo, para situaciones diversas. Se aplica a algunos pacientes ingresados en cuidados intensivos, a pacientes que han sufrido un ictus o un severo problema cardiaco, en grandes quemados, etc. No sólo permite un mejor control de los síntomas (dolor, miedo y ansiedad por el estado en que se encuentran), sino también dejar al organismo en una situación de metabolismo basal que favorece la mejor recuperación del paciente. O sea que la práctica de la sedación no es nueva en medicina.
La novedad que se ha introducido en los últimos decenios es utilizar la sedación para enfermos que se encuentran en situación terminal, cuya expectativa de vida es de pocos días. En casos así, con enfermos por los que no se podía hacer nada, ¿no sería oportuno sedarles para que se muriesen dormidos? Muy pronto la sedación empezó a realizarse también con pacientes que, lejos aún de una muerte inminente, ingresaban en el hospital en una fase de la enfermedad para la que ya no cabía esperar curación.
Se suscitó entonces un debate en medicina acerca de las condiciones que debía cumplir la sedación para ser moralmente buena y respetuosa con el enfermo. Existen dos documentos fundamentales, de gran valor ético y clínico, que son actualmente dos fuentes primarias de consulta. La primera se titula “Sedación en cuidados paliativos” (descargar aquí), elaborada por la Sociedad Española de Cuidados Paliativos. El segundo documento al que nos referimos es el titulado “Ética de la Sedación en la Agonía” (descargar aquí), publicado por el Consejo General del Colegio de Médicos en el año 2009. Cuando se cumplen las condiciones que dichos documentos señalan y que vamos a referir a continuación, la sedación está médica y éticamente justificada.
Existe cierta confusión sobre el significado de “sedación terminal” o “sedación en la agonía”, y “sedación paliativa”. Se habla de sedación paliativa cuando se busca disminuir el nivel de consciencia del enfermo porque es el único modo de controlar ciertos síntomas que no responden a los tratamientos habituales. Estos síntomas que sólo ceden con fármacos que duermen al paciente se denominan síntomas refractarios. El nombre les viene de que, como se ha dicho, los fármacos habituales no logran quitarlos. El dolor no es ni el principal ni el único de los síntomas que pueden llegar a ser refractarios y son penosos para el enfermo o sus cuidadores. Los más habituales, de hecho, son síntomas del tipo disnea (dificultad para respirar), delirios (que cursan con agitación psicomotriz), náuseas y vómitos, y algunos más.
Se habla de sedación terminal o sedación en la agonía cuando la sedación paliativa a la que nos hemos referido se aplica a pacientes que tienen una esperanza de vida de horas o de pocos días. Estos pacientes cercanos a una muerte inminente ya han recibido otros fármacos para controlar los síntomas, que no han resultado eficaces; o aún podrían ser eficaces, pero administrando dosis que acarrearán efectos secundarios muy molestos; o bien ya no hay tiempo de encontrar el fármaco que mejor controle esos síntomas e ir ajustando las dosis en función de la respuesta. Téngase presente que la sedación se instaura no porque el enfermo esté cercano a la muerte, o porque para algunos sea preferible que el paciente se muera sin darse cuenta, dormido. La indicación médica de la sedación se da cuando algunos síntomas que causan sufrimiento al enfermo no se consiguen controlar adecuadamente con la medicación habitual, y es necesario recurrir a medicaciones que le dejan inconsciente. Cuando es este el caso, la sedación está éticamente justificada.
La sedación paliativa y la sedación terminal no son una eutanasia encubierta. Las diferencias entre sedación y eutanasia recaen en la intención que mueve ese acto médico (o esa petición de los familiares), en los medios que se usan para hacer eficaz esa intención, y en el resultado final.
La intención de quien realiza una eutanasia es alcanzar el objetivo de que el enfermo se muera para poner fin a la situación que está viviendo. La intención, en cambio, de realizar la sedación es lograr eficazmente la remisión de unos síntomas que causan sufrimiento.
Los medios empleados son un aspecto esencial para el juicio ético. Quien persigue acabar con la vida del enfermo utiliza fármacos a dosis o en combinaciones que son letales. En la sedación, en cambio, el médico después de concluir que el enfermo padece un síntoma refractario, utiliza fármacos a dosis que va ajustando conforme a la respuesta del paciente frente al sufrimiento que genera aquel síntoma. Lógicamente la sedación involucra activamente al médico, ya que debe realizar una evaluación-control de los síntomas, y actuar en función de ellos.
En cuanto al resultado, el parámetro de respuesta, de éxito, de objetivo logrado, en la sedación es el del alivio del sufrimiento. En la eutanasia, el parámetro de respuesta es la muerte.
Quizá con razón en alguna ocasión, se han levantado voces críticas contra la sedación argumentando que es una pendiente resbaladiza hacia la eutanasia, o hacia el desinterés y el abandono del enfermo. Señalan que a partir del momento en que se inicia la sedación, el paciente muere en breve. Desde luego que se puede dar lugar a abusos y, so capa de sedación, caer en conductas eutanásicas. Pero por lo que sabemos hasta ahora, nadie ha demostrado que la sedación disminuya la supervivencia de los pacientes cuando está medicamente indicada (control de síntomas refractarios) y se lleva a cabo correctamente (dosis escalonadas, etc.).
El estado de inconsciencia que se induce farmacológicamente puede ser más superficial o más profundo, en función, se repite, de lo que sea necesario para un eficaz control de síntomas refractarios. Pero lo más habitual es que la sedación que se aplica en una sedación terminal sea profunda y el enfermo se muera sin volver a despertar. Por eso, queda todavía un requisito indispensable para que la sedación esté bien aplicada desde el punto de vista ético. Es que el enfermo (o si él ya no puede, la familia), haya otorgado el consentimiento informado para llevar a cabo la sedación: el enfermo tiene derecho a poder satisfacer sus necesidades familiares (despedidas), civiles (testamentos, etc.), y espirituales (recibir sacramentos, en el caso de un cristiano), antes de morir.
En cierto modo nadie estamos preparados para la muerte, y es lógico sentir miedo ante la muerte: no sólo los enfermos, sino los familiares y el propio médico. Tal vez a veces la sedación que se aplica al enfermo esconde un intento de sedación del médico o de los más allegados al paciente. El no saber afrontar la muerte del propio enfermo, la presunción de que ese momento del ciclo vital va a ser un motivo de sufrimiento para el paciente, una familia angustiada o muy alarmada que ven que no hay nada más que hacer por su ser querido, el propio médico que comprueba que la medicina curativa ha “fracasado” y olvida su papel en la medicina de acompañamiento y de cuidados, etc. Todos esos motivos podrían condicionar al médico hasta llevarle a ofrecer una sedación paliativa o terminal que no está bien justificada.
Por eso, especialmente los familiares que deben llevar a cabo junto con el médico la toma de decisiones a cabecera de cama, deben preguntarse ¿a qué responde la sedación que me están proponiendo?, ¿a que hay síntomas de dolor, dificultad respiratoria, de agitación, etc., que no se pueden tratar bien (síntomas refractarios)? En general, la mejor respuesta de la familia al médico que sugiere proceder a la sedación podría ser: en la medida que sea posible nos gustaría que mantuviera la conciencia, controlando bien los síntomas.
Juan Carlos García de Vicente
Médico. Teólogo. Capellán de AEFC